Antrag auf Mitgliedschaft

Nutzen Sie für die Aufnahme den untenstehenden Antrag.

Der Mitgliedsbeitrag beträgt für Ärzt:innen, Wissenschaftler:innen 70,00 Euro pro Jahr, bzw. 25 Euro für Pflegekräfte und Angehörige sonstiger Gesundheitsfachberufe (z.B. Hebammen, Physiotherapeut:innen, Psycholog:innen)

.

    Angaben zur Person

    Privatanschrift

    Falls Sie Kontakaufnahme ausschliesslich an Ihre private Adresse bevorzugen, füllen Sie bitte die folgenden Formularfelder aus.

    Ermächtigung zum Einzug per Lastschriftverfahren

    Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sie widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen für den Jahresbeitrag zur Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin (Ärzte: 70 EURO, Pflegende: 25 EURO) (Zutreffendes bitte unterstreichen!) bei Fälligkeit zu Lasten meines Girokontos durch Lastschrift einzuziehen.

    Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts (s. o.) keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.

    Datenschutz